INDYMEDIA

Rue Lambert Crick, 30
1070 Bruxelles
047/6533188

DONNEUR D’ORDRE

Compte à débiter: ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ - ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ _ ¦ - ¦ _ ¦ _ ¦

Le/ La soussigné(e) :…………………………………………………………………………………………………

Adresse         rue : …………………………………………………………………………..n°…………/………

                   Code postal : ……………………… Commune : ……………………………………….

Adresse e-mail : …………..……………………….@………………………………………………………………

Titulaire/mandataire du compte ci-dessus, donne ordre d’exécuter l’opération don’t détail ci-après:

Périodicité: MENSUELLE

Date du premier paiement: …../…../…..

Date du dernier paiement:  …../…../…..

Montant: ………………… BEF

BENEFICIAIRE

Compte bénéficiaire: 068-2227113-20

INDYMEDIA
Rue Lambert Crick, 30
1070 Bruxelles

Communication:

¦ _ ¦ cotisation                       100 BEF

¦ _ ¦ cotisation (réduit*)          50 BEF

¦ _ ¦ cotisation de soutien        500 BEF

¦ _ ¦ cotisation de soutien        1000 BEF

¦ _ ¦ collaboration volontaire de ……… BEF

*chomeurs et étudiants

date: …../…../…..

Signature:…………………………………………………………….